فرم رسیدگی به شکایت بیمارستان فاطمه الزهرا(س) اشتهارد

چنانچه از فرد (پرسنل) و یا واحدی از بیمارستان شکایت دارید می توانید شکایت خود را از طریق فرم زیر برای ما ارسال کنید تا سریعاً پیگیری و به اطلاع شما برسانیم ::ورود اطلاعات در فیلد های ستاره دار الزامی است.::

تاریخ

اسم

نام خانوادگی

کد ملی

موبایل

آدرس ایمیل

آدرس

 بله  خیر

آیا شکایت خود ا از مراجع دیگر پیگیری نموده اید؟

در صورت شکایت به مراجع دیگر نام آن را در این کارد بنویسید

واحد مورد شکایت خود را از پنجره انتخاب کنید

توضیحات کامل در خصوص شکایت مورد نظر

در صورتی که از قلم الکترونیکی استفاده می کنید می توانید در این قسمت امضاء بزنید.


اسکن برگه ها و مدارک (اختیاری) در صورتی که بیش از یک فایل است لطفاً ابتدا فایل ها را به صورت فشرده زیپ نموده بعد ارسال کنید.

captcha

خواهشمند است تلفن همراه و پست الکترونیک خود را به صورت صحیح وارد نمائید تا نتیجه اقدامات برای شما ارسال گردد.